給我買這張卡沒什麼大不了的，事實上，你是那個告訴我你想給我買一張卡的人，如果你不想給我買一張卡，你可以告訴我，這樣我就不會再給自己帶來壓力了

信心的見證人倪柝聲吳友琦弟兄的見證各位弟兄姊妹，各位屬靈的長輩，我來自中國上海。我姓吳，名友琦。今年（二〇〇三年）六十八歲。我本來是中學教師，一九六〇年因為反對“三面紅旗”，被打成現行反革命，判處七年有期徒刑，關押在遠東最大的監獄—上海市的提籃橋監獄。倪弟兄是在一九五二年被捕，被捕以後就好像這個人從地球上消失了，沒有人知道他的事情。感謝、讚美主，主憐憫我這個卑賤的人，祂愛我，留下了我，讓我有機會把倪柝聲弟兄在監獄中，凡我所知道的事情，可以告訴大家。我和倪柝聲弟兄相處前後一共九年（1963～1972年），其間曾分開過兩年左右。感謝讚美主，最終又把我們帶領在一起，直到他被主接走前三天，我們才分開。這麼多年，有許多見證。倪伯伯也是個人，今天我要見證的是他屬人方面的事。一九六三年，因監房調動，把我和倪伯伯調在同一個樓層，同一個小組，並睡在同一個房間裡。從此，我和倪伯伯結下不解之緣。提籃橋監獄相當大，一共有十幢樓房，每幢樓房（即每個監房）有五個樓層，每個樓層有九十個房間。如果平均計算，每個房間關三個人，一幢樓就可以關一千多個人。這麼大的監獄裡，在幾萬個人當中，要遇到一個人並不是容易的。我和倪伯伯就在第三號監房裡相遇，這是主的安排。在我們這個牢房裡，有倪伯伯、我，還有一個二十來歲的年輕小夥子，是個弱智，他講話講不清楚，一直哦哦哦，頭不斷地搖，右手總是在胸前放不下來，他也是一個反革命分子。弟兄姐妹！我告訴你們：當我進入這個牢房時，我對倪伯伯是非常不友好，我對他很反感，我對他非常敵視，我看不起他，我不願意和他講話。為什麼？因為他當時是小組長。在監獄裡，犯人有小組長。在我的眼裡小組長都是拍政府馬屁的，都是政府的走狗，都在犯人的頭上撈稻草，踏在人家的頭上往上爬，好讓自己減刑、別人加刑。另外，我為什麼被捕，我又不偷、不搶、不殺人、不放火，我就是講幾句話，你們就抓住我不放，所以我怕，我懼怕他，我不敢和他講話。牢房裡三個人，一個弱智不會講話的，一個就是他，一個我自己。他每天在寫東西，他不彙報我，彙報誰呀？我敢和他講話嗎？一天到晚二十四小時沒有和他講一句話。他坐在門口寫東西，為什麼坐在門口？我們被關的牢房寬一米五、六左右，我伸開手可以碰到兩邊的牆；長有兩公尺左右；三面是牆，沒有窗，前面是鐵門。鐵門口有一點亮光，倪伯伯要寫東西就坐在鐵門口。發給犯人的飯、水，都是放在鐵門口，門不用開，我們手伸出去，就可以拿進來。他坐在門口，東西都由他拿進來的，我的飯、熱水、冷水都是他拿進來的。我不願意和他講話，從來不感謝他，是他自己願意做的，我們兩人關係很不好。後來有一件事情發生，這是主的安排。我只有一個親人，就是我的妻子。她是上海水產大學畢業，在上海景崗中學教化學，我們有一個孩子是個女兒。犯人家屬每個月可以探監一次，送來一點東西。我的妻子很愛我，她每個月都會來看我，我以為她在外面還一直在教書，其實她也發生了事情。一天，學校校長叫她去問：“周老師，聽說你丈夫是個反革命，現在關在提籃橋監獄？”她回答：“是。”“你必須和他離婚。”我妻子說：“為什麼？ ”他說：“政府有規定，反革命家屬是不能做人民教師的。你丈夫是反革命，思想反動，你和他接觸在一起，你怎麼能教好同學呢？所以你一定要和他離婚。”我妻子就說：“我和他結婚的時候，吳友琦不是反革命，他是上海市的拳擊運動員，可以代表上海市出國比賽的。結婚以後才是反革命。如果我現在和他離婚，再嫁別人，這個很難保證，那人以後又是反革命，我又要和他離婚，再嫁別人？而且我們現在已經有個女孩，我還年輕，再嫁會另外有孩子，對現在的孩子成長很不利。再說，吳友琦被判七年徒刑，我可以等他，他出來以後照樣可以建設社會主義，我們還可以做夫妻。”她這些話講得非常有道理，校長和教導主任都講不過她。可能就此甘休嗎？不可能。過不多久，校長又叫她去問：“那個問題你考慮好了嗎？” 她回答：“不考慮。”校長說：“那我們也不考慮，這是政策規定的，你把工作證交出來，你不離婚就離開學校。”當時大陸的情況和現在完全不同，離開學校就沒有工作，不能自己做任何事。我妻子離開學校以後，一路哭著回家，頭腦一片空白，今後怎麼辦？生活怎麼辦？女兒怎麼辦？回到家裡抱著女兒痛哭，沒有人安慰她。過了不久，到了探監的日子，她來看我，她把她的遭遇一五一十地講給我聽。我聽了以後，非常氣憤，天下哪有這種道理？我無緣無故被你們打成反革命，你們還不肯放過我的妻子、不肯放過我的女兒！我的妻子說：“我今天是賣掉手上的手錶，才來看你的，以後我不知道怎麼辦。”弟兄姐妹，我沒有殺人、我沒有放火、沒有偷、沒有搶、沒有爆炸，我不是國民黨、不是特務，我不是地主，我什麼壞事都沒有做，我叫什麼反革命？我沒有貼一張反動標語、也沒有發一張反動傳單。我“反”在哪裡？我想不通。但是有什麼辦法？當時我的妻子哭得很厲害，我沒有流一滴眼淚。我從小在紅旗下長大，共產黨教育我，在敵人面前是不能流眼淚的，今天我就不能流一滴眼淚給你們看。我本來不是你們的敵人；我是擁護你們的，解放的時候我才十二歲，我還給解放軍帶大紅花。是你們把我推向敵人一邊，我這個敵人是你們製造出來的。五分鐘的探監時間很快就過去了，我的妻子抱著小孩離開了；我站在那個地方看著我的妻子，我不曉得以後怎麼辦，我不曉得她會不會和我離婚。突然我妻子回過頭來，大聲叫：“你身體當心啊！”這叫聲現在還留在我的耳朵裡，是撕心裂肺啊！我沒有任何辦法，我不能沖出去，我不能竄出去，我沒有機關槍，我不能和他們搏鬥，我只能任他們宰割。在獄警的推送之下，我回到牢房，我忍不住流出了眼淚。牢房裡沒有桌子、沒有椅子、沒有床，我靠著牆哭了起來。不久我發現我的一隻手被人抓住。牢房裡一共三個人，我知道一定是那個討厭的倪伯伯抓我，我當時很氣憤，他是我最瞧不起的人，他抓我的手做什麼。我連話都不和他講，我不要他同情，心裡想把他的手甩開。我是個拳擊運動員，當時我很年輕，他是個年紀大的人，又有心臟病，只要我一甩，他整個人一定被我甩到鐵門上去。但是，弟兄姐妹！真的很奇怪，這是一件奇跡，當時我的手竟然舉不起來，倪伯伯並沒有多大力氣，我至少舉了三次，就是舉不起來。這時我聽到倪伯伯在我的耳邊講：“友琦阿，哭出來，哭出來好一點，舒服一點。”他的這句話很打動我。因為在監獄裡有監規，規定不能大聲哭。為什麼不能大聲哭？因為犯人都很傷心，你一哭他也哭，在監獄裡大家哭起來就不得了，這叫監瀟，對改造不利。我想，倪伯伯應該要對我說，你不能哭啊，你哭是犯錯誤的啊，要好好改造啊，總該這樣講才對。他是小組長，要站在政府一邊。我萬萬沒有想到他說，你哭出來，哭出來舒服一點。通過這句話我對他的看法有所改變。這時我放聲大哭，我哭的非常響，我什麼都不管了。就是監警過來，罵我、打我、槍斃我，死了算了，家裡已經到了這個地步，死了也無所謂了。奇怪那天監警也沒有來管我，後來我哭得沒有力氣了，倪伯伯拿毛巾給我擦臉，還倒水給我喝。我們兩個人就坐在地上，從這個時候起，我開始和他講話。我把自己的遭遇講給他聽，想不到倪伯伯非常爽直，他把自己的遭遇也講給我聽，把他家裡的事情也講給我聽。從這天開始，我們的話越來越多。他告訴我他非常忙，他是基督徒。還告訴我，他的妻子非常愛他，他的妻子高血壓非常嚴重，低壓一百四、一百五，高壓二百、二百以上，隨時都有死亡的可能，都是主的扶持，主的憐憫。他希望他的刑期能夠早一點滿了，能夠早一點出去，還能夠和妻子見面，如果他的刑期長一點，他的妻子走得快一點，今世就永遠不能見到他的妻子了。他的妻子像我的妻子一樣非常愛丈夫。他還告訴我很多事情，我們兩人的講話越來越投機。他還說一個基督徒是不會反對國家領袖的，因為國家領袖是主讓他做的，他向我傳起福音來了。聽了他的話，我心裡想，我很清楚我自己是被冤枉的，這樣看來他也是被冤枉的，他沒有反對政府，基督徒不好反對領袖，你把他打成反革命，這不是冤枉的嗎？所以，我就問他，你現在還信不信主？他回答說：“你們不信，我信；你們沒有看見，我看見。”這是他的原話。很簡單的話，我一直記住。二十四年以前，有一個弟兄來找我，我把這一件奇跡講給他聽。我說，我想不通，當時我的手為什麼舉不起來，我這麼大的力氣，他握著我，我甩都甩不掉。弟兄講得很有道理，他說，你這只手是舉不起來的，主耶穌是不會讓你舉起來的。我一聽就通了，是阿，我是一個卑賤的人，主找到了我，主揀選了我，我的手是舉不起來的。我們兩個人關係好一點了，談話投機了；旁邊還有一個人，小弱智，他也高興，在旁邊一直笑。他講話也多了，但是他講的話我聽不懂，最多百分之五十。倪伯伯全部懂，他做我的翻譯，我們三個人就這樣在一起苦苦地過日子。但是，樹欲靜而風不止。有一天，監警把倪伯伯叫出去，過了很長的時間，中飯都來了，他還沒有回來。現在我和他的關係好了，我就把他的中飯用棉被包起來。以前我是不會管他的，扔掉就扔掉，關我什麼事。他回來後，我看他有點不高興，坐在地上，我就問他：“叫你去做什麼？”他說：“他們要我放棄信仰。”我說：“你答應了嗎？”他說：“我沒有答應。”他還說：“他們要我放棄信仰，如果我答應了，他們就讓我回家。”我說：“你不同意啊？”他說：“我不同意。和我一起去的還有兩個人，一個姓藍的名叫藍錫章，另一個姓張的。這個姓藍的是上海一個很大的醫院的院長；姓張的是上海一個縣的縣長。他們兩個在天主教中都是比較有名望的。”我就問倪伯伯，他們兩個怎麼樣？他說：“他們兩個都放棄了，一會兒你就知道。”過了一會兒監房的廣播喇叭就響了。監長講話說：現在有兩個犯人，通過政府的教育改造，思想轉變了。表現很好，願意公開放棄他們過去的信仰，放棄反動立場。現在他們兩個人自己講話。藍錫章和張某就一個個講話，他們先把自己臭駡一頓，又把天主教臭駡一頓，說天主教是帝國主義利用的特務組織，是反革命。他們是上當受騙，通過政府的教育，公開放棄這個迷信，脫離這個反動組織，徹底悔改。他們痛哭流涕。他們講完了以後，監長就宣佈，現在經過獄長的批准（監長是監房的頭頭，獄長是整個監獄十個監房的最大的頭頭），他們兩個人提前釋放，今天就回家。弟兄姐妹，當時聽到這些話，整個監獄的犯人都震驚了，我也很震驚！倪伯伯就在我面前，我兩隻眼睛盯著他看，你前幾天還向我講，你的妻子對你那樣好，你們是那麼恩愛；你的妻子身體是那麼不好，那麼危險，你那麼想念你的妻子。今天人民政府讓你回去，你只要講一句話，說你放棄好了，只要開一個口就好了，就回去了，你都不願意！一句話你都不肯講，你這個人是怎樣的人？你相信主，相信到這樣的地步！你這個人我真是讀不懂。弟兄姐妹，我從小就讀過這樣一首詩，匈牙利詩人裴多菲寫的，他寫道：生命誠可貴，愛情價更高；若為自由故，兩者皆可拋。這說明自由是多麼可貴呀！今天人民政府給你倪伯伯自由，你倪伯伯不要。倪伯伯為了主，生命不要了，愛情不要了，連自由也不要了。倪伯伯是三者皆可拋！他這麼愛主，這麼信主，我實在是受感動！共產黨這個辦法實在是觸靈魂，對倪伯伯是很厲害的。你不放棄，放走兩個人給你看。倪伯伯無動於衷，觸不到他的靈魂。但是我的靈魂倒是被觸到了，我知道倪伯伯這個人不是傻瓜、不是弱智，他這樣相信耶穌是有道理的，相信耶穌一定是很好的好事情；我也要相信耶穌，我也要跟著倪伯伯相信耶穌。從這個時候開始我覺得一定要信主，人人都要相信主，要脫重擔要相信主，要得平安要相信主。有弟兄姐妹問我，你是讀了倪伯伯那一本書、那一篇文章才相信主，我說我不是讀他的文章相信主的，我認識他的時候還不相信主，沒有讀過他的文章；我是讀他的人才相信主的。中國有一句話，言教不如身教，我是看到他的實際行動，這感染了我，我才相信了主。倪伯伯是個人，我就是對他這個人的感性方面的認識才相信主。他的這件事對我的影響是非常非常深的。我就是這樣通過倪伯伯在監牢裡得救的。倪伯伯在監牢裡，他並沒有站在一個很高的地方，把手一舉：朋友們！你們都要相信主阿，於是幾萬個人都相信主啦。倪伯伯也沒有在監牢裡和共產黨作鬥爭、鬥到底，是英雄、是好漢；不是這樣，這是謊言，沒有這個事，他只是堅持不放棄信仰。我們說話要實事求是，我在基督裡說真話，並不謊言，有我良心被聖靈感動，給我作見證。我們第二次相遇是在安徽省的白茅嶺勞改農場，在那裡我們又在一起呆了五年。相遇時我們倆都很感動，我寫了一首詩：彼此依依相見晚，主有安排難預感;本是同袍同澤人，皖地重逢敘忠悲。那時他的身體已經很差，年紀又大，步履艱難。我們住的地方，離開食堂大概有六、七十米遠。我們是住在低處，食堂是建在上面靠近公路的邊上。到食堂去打飯，要爬過兩個陡坡，過馬路。這對倪伯伯來講，根本辦不到。所以每天三頓飯，都是我幫他打，帶回來吃。忽然有一天，獄警把我找到辦公室。他問我為什麼天天幫倪儆夫打飯。我說：“他年紀大了，身體不好，兩個坡他是爬不過去的，我幫他打飯，照顧他，是應該的。”想不到這個獄警把臉一沉，對我說：“胡說，他是裝病，讓他自己去打飯，以後不要你幫他打。”這很清楚，他們是在故意刁難倪伯伯，當然我不去理會他們的警告。過了幾天，有一次我又到食堂打飯，伙房裡的工作人員對我說：獄警已經通知，誰都不能幫倪儆夫打飯，他要自己來吃。在這樣的情況下，我只得回到宿舍裡，一五一十地把情況告訴倪伯伯。我知道倪伯伯是一個知識淵博的人，我叫他趕緊想辦法。我就坐在他旁邊，等他拿主意。等了很久，他終於開口，他說：“我願凡事順其自然。”我聽了他的話，大吃一驚，聽其自然，一切順從主的安排。我真是又氣又急，沒有想到他怎麼講這樣一句話。 “你不想吃飯啊？”我不想去頂撞他，只好把自己的飯分一點給他吃。就在分飯的時候，感謝、讚美主，主給我這個笨頭笨腦的人一個好主意：我本來中午是吃五兩飯，現在我可以對食堂伙夫說，今天我勞動累了，我要多買一兩。食堂不會懷疑我。我就打六兩飯，回來後，我把二兩飯給倪伯伯吃。他年紀很大，二兩飯就夠了；我吃四兩，雖然少一點，但還可以過得去。就這樣，我們兩個人每天分而食之，難關也終於渡過去了。一九七一年，有一天獄警允許我把一封倪伯伯的家信帶給他。原來信上寫著，倪伯伯的妻子倪伯母從椅子上摔下來，斷了兩根肋骨，正在醫院搶救。我一邊勸倪伯伯不要著急，一邊叫他趕緊打報告，要求回上海探親，我可以陪他一同回去。照理，當時我和倪伯伯早已刑滿，不是罪犯了。但是一九六六年，中國發生文化大革命，到期的犯人一個都不釋放；按照規定，我們每年可以回去探親一次，為期半個月。我想，現在家裡發生了這麼大的事情，總可以讓我們回去一次罷！一開始獄警對倪伯伯說，讓我們考慮考慮。後來又說，你心臟病這麼厲害，路都走不了，怎麼回上海？倪伯伯對他們說，我可以陪他回去。獄警說，再考慮考慮，這樣一拖就拖了半個月。當我們再去問獄警時，這個監警乾脆把臉一板說：“你回去幹什麼？你又不是醫生。況且你老婆的病情現在已經好轉，我們瞭解過了。我們研究過你要求探親的報告，我們不批准。”倪伯伯一句話都沒有同他們爭辯；也不讓我和他們講道理，就和我一起回到宿舍，他默默地禱告。有人看到倪伯伯嘴唇在動，就問我：“老倪是不是在作禱告？”我說：“沒有，他是在作氣功。”後來獄警也來問我，我也照樣回答他。但是我知道，倪伯伯一天也沒有停止過禱告。終於有一天中午，我收工回來，看到倪伯伯淚流滿面，原來倪伯母去世了。倪伯伯很悲傷。我一面勸倪伯伯不要悲傷；一面鼓勵倪伯伯再打報告，要求回上海奔喪。我想這一次總該批准罷。想不到左等右等，還是不批准。獄警說：“人已經死了，你回去有什麼用？”弟兄姊妹，有誰受過比這個更痛苦的折磨麼？倪伯伯心痛阿！他要主，堅決相信主，他忍受下來了。當時他寫了一首詩：哭千聲，喚千聲，卿聲我慣聽，緣何卿不應？我看到這首詩，就在下面和道：橫報告，豎要求，奔喪人長情，奈何不批准？倪伯伯一生愛主，遭受了很大的痛苦。過了幾天倪伯伯就從悲傷中脫離出來，他的生活恢復正常，每天堅持禱告。九個月以後，他被調到白雲山，那是一個皖東的僻野。一個連路都走不動的心臟病人，一個人坐在拖拉機上巔簸著和我們分別了。三天以後，傳來了倪伯伯耗訊。倪伯伯除了在身體上遭到折磨外，他在精神上更是忍受了難以忍受的摧殘。他一生受了很多的苦，什麼也沒有得著，但是他得著了主。他讓我們透過他看到了主！他是瓦器，但是在他這瓦器裡有寶貝！

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文