出生日期】
部分負擔代號:
醫師姓名: 蔡忠育
1收據僅此一份,遺失概不補發。
2.退費需憑本據辦理,收據遺失概不退費。
住院(INPATIENT)
病歷號(Med Na) 9887438
姓 名(Name) 林英傑
高 雄榮民總醫院
TERANS GENERAL HOSPITAL, KAOHSIUNG, VAC
醫療費用收據 MEDICAL RECEIPT
身分(ID) 警政署
科別(Sect/Ward)
W73 - 013
病房費
膳食費
- -- * * * * * 自繳費用(Payment)
(Ward
12600.0
930.0
20.0
7500.0
50000.0
71050.0
(Board
特殊材料費(Spec. Material)
處置費
治療費
(Treatment
(Therapy
***自繳費用合計(Sum):
--****健保點數(Medical fees)---
病房費
(Ward
(Doctor
(Pharmacist
醫師費
藥師費
手術費
麻醉費
(Operation
(Anesthesia
特殊材料費(Spec. Material)
11952.0
3930.0
1040.0
22962.2
7517.0
7506.9
醫療費用總額(Receivables): $158,224
已繳費用總計:
$0
(0602030026 )
就診日期(Hosp. Date) 2019/06/10
收費日期(Bill. Date) 2019/06/19 10:46
(Medicine
注射技術費(Injection
(Lab. Test
檢驗費
檢查費
X光費
治療費
(Exam.
(X-Ray
(Therapy
實收金額(Charge):
NO.00374511
會診費
(Consultation )
*** 健保點數合計(Sum):
2 (1800) 1 : 1800
3231.0
225.0
2400.0
7696.0
-16840.0
1465.0
409.0
87174.0
高雄榮民總醫院
「本「醫療費」
印花稅總繳
高雄市負責人劉俊鵬
$71,050
第一聯 收執聯
健保部份負擔合計
$0
收費人員(Cashier):
蔡欣蕎
★★★ 您繳納的費內不含仍在執行中的檢驗,俟完成後再通知台端補繳費用,不便之處請見諒!