有打疫苗的伙伴一輩子要注意保養身體預防血拴中風的發生尤其是打越多劑的人越要預防

【錯誤】網傳訊息「未來開始施打AZ疫苗，可能會有血栓疑慮，可以現在開始多喝醋，舒活血管收縮」？

【報告將隨時更新 2021/6/15版】一、專家指出，施打腺病毒疫苗（如AZ疫苗）造成的血栓，與一般的血栓塞原理不同。目前施打疫苗後出現的嚴重血栓多是腦靜脈血栓或是腸靜脈栓塞，引發頭部或腹部劇烈且持續的疼痛。二、專家指出，對於疫苗引發「特殊免疫反應」而造成的血栓，目前尚未有預防方法，發生後是注射免疫球蛋白來治療。傳言說的「喝醋」能預防打疫苗後的血栓，並不正確。三、專家指出，過去有細胞實驗顯示

一項重要研究剛剛表明，接種 COVID-19 疫苗後心臟病發作和中風的幾率*減少*了。這就是科學的真實表述。儘管網路上一直存在錯誤訊息，但英國的一項新的大規模研究發現，人們接種 COVID-19 疫苗後，心臟病發作和中風的風險下降。透過分析 2020 年 12 月至 2022 年 1 月期間 4,570 萬成年人的匿名健康數據，研究人員發現，接種第一劑疫苗後，動脈血栓形成（包括心臟病發作和中風）的發生率減少了 10%。在接種第二劑和加強劑後，這些益處變得更加顯著，輝瑞/BioNTech 接種者的風險降低了 20%，阿斯特捷利康接種者的風險降低了 27%。雖然已證實存在心肌炎和凝血障礙等罕見副作用（主要發生在接種疫苗後的最初幾週內），但這些副作用極為罕見。相較之下，COVID-19感染本身就顯著增加了心血管疾病的風險。專家強調，接種疫苗的整體健康益處遠大於風險。正如該研究的共同作者 Samantha Ip 博士所指出的，這項研究“進一步證明了 COVID-19 疫苗接種計劃的有效性和安全性”，為疫苗在全球範圍內挽救了無數生命提供了越來越多的證據。 A major study just revealed heart attacks and strokes *decreased* after COVID-19 vaccinations. Here's what the science really says. Despite persistent misinformation online, a new large-scale study from England has found that the risk of heart attacks and strokes dropped after people received COVID-19 vaccinations. By analyzing anonymized health data from 45.7 million adults between December 2020 and January 2022, researchers discovered a 10% decrease in arterial thromboses—events that include heart attacks and strokes—after the first vaccine dose. These benefits grew even stronger after second doses and booster shots, with risk reductions of 20% for Pfizer/BioNTech and 27% for AstraZeneca recipients. While rare side effects like myocarditis and clotting disorders were confirmed—primarily within the first few weeks post-vaccine—they were exceedingly uncommon. In contrast, COVID-19 infection itself significantly increased the risk of cardiovascular problems. Experts stress that the overall health benefits of vaccination far outweigh the risks. As study co-author Dr. Samantha Ip notes, the research offers “further support for the effectiveness and safety of the COVID-19 vaccination programme,” adding to the mounting evidence that vaccines have saved countless lives worldwide. ***************************************************************** https://www.nature.com/articles/s41467-024-49634-x?fbclid=IwY2xjawKSToNleHRuA2FlbQIxMABicmlkETBMcDQwbFgxdjlScjFJdjJXAR5GpOXcF55Cq-WnWtoK0twKbDjzpWWlvO14sjs3WHirNKySvOCX3U7SZJiKug_aem_NNJqV4nRD6lMzrpqsmFwSQ 英國 4,600 萬成年人不同劑量 COVID-19 疫苗心血管安全性隊列研究第一劑 COVID-19 疫苗可整體減少心血管事件，在極少數情況下還減少心血管併發症。關於第二劑和加強劑對心血管疾病的影響的資訊較少。我們的研究使用了 2020 年 12 月至 2022 年 1 月期間英格蘭 4570 萬成年人的縱向健康記錄，比較了英國疫苗接種計劃期間使用的 COVID-19 疫苗品牌和組合的第一劑、第二劑和加強劑後長達 26 週的血栓和心血管並發症的發生率與接種相應疫苗之前或未接種相應的發生率。每次疫苗劑量、品牌和組合接種後，常見動脈血栓事件（主要是急性心肌梗塞和缺血性中風）的發生率普遍較低。同樣，接種疫苗後常見靜脈血栓事件（主要是肺栓塞和下肢深部靜脈栓塞）的發生率較低。接種疫苗後，先前報告的罕見危害發生率較高：第一次接種 ChAdOx1 疫苗後出現疫苗誘發的血栓性血小板減少症，以及第一次、第二次和暫時性加強 mRNA 疫苗接種（BNT-162b2 和 mRNA-1273）後出現心肌炎和心包膜炎。這些發現支持未來廣泛推行 COVID-19 疫苗接種計劃。介紹在疫情爆發的第一年，SARS-CoV-2 疫苗接種在全球範圍內避免了 1440 萬人死於 COVID- 191。在英格蘭，2023 年秋季進入了第三個 COVID-19 疫苗接種季節2，約 90% 的 12 歲及以上人群至少接種過一次疫苗3。 COVID-19 疫苗與罕見的心血管併發症有關：基於 mRNA 的品牌（例如 BNT-162b2、mRNA1273）與心肌炎有關，基於腺病毒的品牌（例如 ChAdOx1）與疫苗誘導的血栓性血小板減少症 (VITT) 有關，從而導致顱內靜脈血栓形成 (ICVT) 和血小板減少症4、5。了解一般人群和亞人群中第二次及後續劑量出現血栓和心血管併發症的風險非常重要6。在這項工作中，我們使用來自英格蘭 4570 萬成年人的全人口縱向電子健康記錄來量化 mRNA 和非 mRNA COVID-19 疫苗品牌的第一劑、第二劑和加強劑與隨後的血栓和心血管事件之間的關聯。數據是在 NHS 英格蘭安全數據環境 (NHSE SDE) 7內訪問的，涵蓋初級保健、醫院入院、COVID-19 檢測和疫苗接種數據、初級保健數據中的配藥記錄以及國家統計局的死亡登記。我們使用 Cox 回歸來估計自接種疫苗以來時間間隔內的調整風險比 (aHR) 和相應的 95% 置信區間 (95% CI)，並根據多種合併症、年齡、性別和先前的 COVID-19 進行了調整。我們發現，除先前發現的 ChAdOx1 疫苗和 mRNA 疫苗的罕見併發症外，每個疫苗品牌每次接種後血栓和心血管併發症的發生率普遍較低。結果第一次、第二次和加強免疫接種的研究族群特徵在 2020 年 12 月 8 日至 2022 年 1 月 23 日的研究期間內，有 4,570 萬人符合我們首劑分析的資格標準（表 1，補充圖 1）。其中，3,730 萬人接種了第一劑 ChAdOx1、BNT-162b2 或 mRNA1273 疫苗，並有資格進行第二劑分析（補充表 1）。我們將第一劑和第二劑疫苗接種稱為“初級療程”，以區別於加強疫苗劑量。第三劑疫苗接種與加強劑量不同，是作為延長的基礎療程的一部分進行的，因此未被考慮。在接種第一劑疫苗的人群中，有 3590 萬人接受了 ChAdOx1、BNT-162b2 或 mRNA1273 基礎疫苗接種，並有資格進行加強疫苗接種分析（補充表 2）。三個疫苗接種群體的特徵差異反映了已知的疫苗接種情況。考慮到第二劑和加強劑量組的特徵非常相似，我們將第二劑和加強劑量組的特徵與第一劑組的特徵進行了比較。與第一劑隊列（表 1）相比，第二劑和加強劑疫苗隊列（補充表 1和2）中至少接種過一劑 COVID-19 疫苗的人年齡較大（<40 歲：31% vs 38%），且非白人種族的可能性較小（16% vs 20%），或貧窮的可能性較小（IMD 十分位數 1-49%）。他們罹患癌症（18-19% vs 14%）、曾感染 COVID-19（7-8% vs 6%）、服用降血壓藥（22% vs 18%）或降血脂藥物（17-18% vs 15%）或臨床易感性（25% vs 22%）的可能性略高。接種不同品牌疫苗的人群特徵反映了英國疫苗推廣期間疫苗的可用性，這是按照疫苗接種和免疫聯合委員會 (JCVI) 指定的優先群體的順序進行的。年齡小於 40 歲且不屬於優先群體的族群僅可接種 mRNA（BNT-162b2 或 mRNA1273）疫苗品牌8。不同心血管事件的發生率從疫苗推出（2020 年 12 月 8 日）開始到首次接種疫苗，在約 2100 萬人年中，發生了 75,655 起動脈血栓事件和 21,230 起靜脈血栓事件（表 2和補充表 4）。動脈血栓形成包括急性心肌梗塞（AMI；37,915）和缺血性中風（36,720）。靜脈血栓形成包括肺栓塞（PE；11,835）和下肢深部靜脈血栓形成（DVT；9075）、顱內靜脈血栓形成（ICVT；370）和門靜脈血栓形成（PVT；185）。其他心血管事件包括蜘蛛網膜下腔出血和出血性中風（SAH；5235）、腸系膜血栓（1515）、血小板減少（1885）、心肌炎（590）和心包膜炎（455）。第一次、第二次和加強疫苗接種後的事件數量和發病率反映出接種疫苗的人與未接種疫苗的人相比年齡較大（補充表4-7 ）。 COVID-19 疫苗接種與動脈、靜脈和其他血栓事件我們使用 Cox 模型估計了調整後的風險比 (aHR) 和相應的 95% CI，比較了第一劑、第二劑和加強疫苗接種後血栓和心血管事件的發生率與相應疫苗接種之前或未接種相應疫苗時的發生率，並調整了各種潛在的混雜因素（補充表 8 - 25）。對於接種第一劑疫苗的人群，評估了與第二劑疫苗的關聯性；對於接種第一劑和第二劑疫苗的人群，評估了與加強疫苗接種的關聯性。由於接受該品牌治療的人數較少且普遍較為年輕，因此首次服用 mRNA-1273 後的 aHR 估計不準確，因此在補充表中進行了報告，但在圖中省略了。在符合條件的族群中，接種第一劑、第二劑和加強劑 ChAdOx1 和 BNT-162b2 疫苗以及加強劑 mRNA-1273 後，複合動脈血栓事件（AMI、缺血性中風和其他動脈栓塞）的發生率與接種相應疫苗之前或未接種相應疫苗之前的隨訪相比相似或更低（圖 1，補充表 8 - 25）。接種第二劑和加強劑疫苗後，複合動脈血栓形成發生率的降低幅度大於第一次接種疫苗後。例如，首次接種疫苗後 13-24 週，動脈血栓事件的 aHR 在 ChAdOx1 後為 0.99（95% CI 0.97-1.02），在 BNT-162b2 後為 0.90（0.88-0.93）。第二劑後的對應 aHR 分別為 0.73（0.70–0.76）和 0.80（0.77–0.83）。 ChAdOx1 初級療程後 mRNA 加強疫苗接種的 aHR 分別為 BNT-162b2 後 13-24 週 0.71（0.66-0.76）及 mRNA-1273 後 5-24 週 0.67（0.62-0.72）。在完成 BNT-162b2 的基礎療程後，加強接種後 13-24 週的 aHR 分別為 BNT-162b2 和 mRNA-1273 的 0.73（0.69-0.77）和 1.21（0.38-3.86）。對於所有疫苗品牌和劑量，前幾週的 aHR 都低於後幾週。對於所有疫苗品牌和劑量，AMI 和缺血性中風的 aHR 特徵與複合動脈血栓形成相似。與動脈事件類似，與接種相應疫苗之前或未接種相應疫苗的追蹤相比，接種第一劑、第二劑和加強劑疫苗後複合靜脈血栓事件（PE、DVT、ICVT 和 PVT）的發生率通常較低（圖 2，補充表 8 - 25）。接種第二劑和加強劑疫苗後，複合靜脈血栓事件發生率的降低幅度大於第一次接種疫苗後。例如，首次接種疫苗後 13-24 週，ChAdOx1 的 aHR 為 0.94（95%CI 0.90-0.98），BNT-162b2 的 aHR 為 0.85（0.81-0.88）。第二劑後的對應 aHR 分別為 0.68（0.63–0.73）和 0.77（0.72–0.83）。 ChAdOx1 初級療程後 mRNA 加強疫苗接種的 aHR 在 BNT-162b2 後 13-24 週為 0.63（0.54-0.74），在 mRNA-1273 後 5-24 週為 0.55（0.47-0.65）。在完成 BNT-162b2 初級療程後，接種 BNT-162b2 後 13 - 24 週加強疫苗的 aHR 為 0.56（0.49 - 0.63），接種 mRNA-1273 後 5 - 24 週加強疫苗的 aHR 為 0.58（0.45 - 0.45）。對於所有疫苗品牌和劑量，常見靜脈事件 PE 和 DVT 的 aHR 特徵與複合靜脈血栓形成的 aHR 特徵相似。相較之下，首次接種 ChAdOx1 後立即出現已知罕見併發症 ICVT 的發生率較高，接種疫苗後 2 週的 aHR 最大（5.92；95% CI 4.07–8.63）。接種第二劑 ChAdOx1（補充表8）或任何其他品牌疫苗後，ICVT 發生率均未增加。與未接種疫苗的人相比，首次接種 ChAdOx1 後血小板減少症的發生率較高（圖 3，補充表 8），接種疫苗後 2 週 aHR 最大（2.07；95% CI 1.67–2.58），但第二次接種 ChAdOx1 後、第一次或第二次接種 BNT-16235 治療後，在初級後，發病率沒有增加（補充表9、11和12）。在 ChAdOx1 初級療程後，注射 BNT-162b2 加強劑量後 13-24 週，血小板減少症的發生率較高（aHR 2.16；95% CI 1.26-3.69）（圖 3，補充表 15）。接種所有劑量和品牌的疫苗後，SAH 和腸系膜血栓的發生率與接種前或未接種相應劑量相比相似或更低（補充表 8 - 25）。接種第二劑 ChAdOx1 或 BNT-162b2 疫苗後 4 週內，腸系膜血栓和 SAH 的發生率顯著降低。例如，第二次給藥後 13-24 週，腸繫膜血栓的 aHR 為 ChAdOx1 0.64（95% CI 0.49-0.83），BNT-162b2 0.64（0.49-0.83）。第二次給藥後 13-24 週 SAH 的相應 aHR 分別為 ChAdOx1 0.64（0.56-0.74）和 BNT-162b2 0.84（0.73-0.98）。接種第一劑 BNT-162b2 疫苗後心肌炎發生率較高，接種後 1 週 aHR 最高（2.05；95% CI 1.28–3.29）（圖 3；補充表 9），接種第二劑 BNT-162b2 一週後發生率（aHR 3.14 ；加強疫苗後發生率較高（例如，在接種 ChAdOx1、BNT-162b2 或 mRNA-1273 中的任一種初級療程後，接種加強BNT -162b2 疫苗 1 週後aHR為 1.65；95% CI 1.07–2.57）（補充表219、25 ）。接種疫苗後心肌炎的發生率與接種疫苗前或未接種疫苗時相似或較低。首次接種 ChAdOx1 後心包膜炎發生率較高，接種後 2 週的 aHR 最高（1.74；95% CI 1.04–2.91），首次接種 BNT-162b2 後（例如，接種後 13-24 週的 aHR 為 1.50；95 % CI 1.17–1921.17–1921950 ； BNT-162b2 後（接種後 3-4 週的 aHR 2.42；95% CI 1.62–3.62）（補充表 12），以及基於 mRNA 的加強疫苗接種後（例如，在任何疫苗品牌的基礎療程後接種 BNT-162b2 疫苗加強劑量後 2 週的 aHR 1.73； 1.05–2.83）（補充表 22和25）。另外，接種疫苗後心包膜炎的發生率與接種疫苗前或未接種疫苗時相似或較低，接種第二劑 ChAdOx1 後 4 週發生率降低一半（例如，13-24 週後的 aHR 為 0.32；95% CI 0.19-0.51）（補充表 11）。當在美國疾病管制中心（CDC）於2021年5月17日發布關於心肌炎和心包炎的公告時對後續情況進行審查時，接種第一劑和第二劑ChAdOx1和BNT-162b2後心肌炎和心包炎的發病率與接種前或未接種此類疫苗的發病率相似。一個例外是，首次接種 BNT-162b2 疫苗後 5-24 週，心包膜炎發生率較高（aHR 1.89；95% CI 1.13-3.16）（補充圖 8；補充表 30）。請注意，此敏感度分析中的事件數量較少，這意味著 aHR 的估計值不如主要分析中的準確。 COVID-19 疫苗接種與人群亞群中的血栓事件對複合動脈和複合靜脈結果按年齡組、種族、COVID-19 既往史、關注事件史和性別進行了亞組分析（補充圖 2 – 7；補充表 26 – 29）。疫苗接種和血栓事件之間的關聯在各個亞組中總體相似，但有以下例外。對於首次服用 ChAdOx1 或 BNT-162b2 後的複合動脈事件，種族未知的人的 aHR 高於已知種族的人（補充圖 2和4；補充表 26和27）。整體而言，第一次和第二次服用 ChAdOx1 或 BNT- 162b2後，男性複合動脈和複合靜脈事件的 aHR 高於女性（補充圖 2-5）。討論這項研究使用了來自英格蘭 4570 多萬成年人的全人口縱向健康記錄，以量化英國疫苗推出後的前兩年中使用的 COVID-19 疫苗品牌的第一劑、第二劑和加強劑與動脈和靜脈血栓形成、血小板減少症和心肌炎發病率之間的關聯。估計的風險比已針對多種潛在混雜因素進行了調整。接種每種品牌的疫苗後，血栓和心血管併發症的發生率普遍較低。與藥物監管機構承認的先前發現一致的例外情況包括 ChAdOx1 疫苗（由於疫苗誘發的免疫性血小板減少症和血栓形成引起的 ICVT 和血小板減少症）和 mRNA 疫苗（心肌炎和心包膜炎）的罕見併發症。根據人口統計學和臨床特徵定義的亞組之間幾乎沒有差異。這些發現，加上與 COVID-19 相關的嚴重心血管和其他併發症的長期較高風險，提供了令人信服的證據，支持 COVID 疫苗接種對心血管的淨益處。本研究的優點在於具有全人群數據的代表性，概述了接種疫苗後的血栓事件，以及對普通人群中不同疫苗劑量和品牌組合的全面分析。因此，研究結果也適用於具有可比較人口結構和醫療保健體系的國家。非常大的樣本量有助於估計接種疫苗後一段時間內以及人口亞群內與罕見結果的關聯。對健康記錄的廣泛縱向覆蓋還可以檢查第一次、第二次和加強疫苗接種後的事件。我們透過調整初級和二級醫療記錄中可用的各種人口統計因素和先前診斷來解決潛在的混雜因素，這些診斷使用可透過我們的 GitHub 儲存庫存取的臨床醫生驗證的程式碼清單進行定義（網址為https://github.com/BHFDSC/CCU002_06）。我們的分析遵循預先指定的協議，但有一個偏差：我們在接種疫苗 26 週後審查了所有分析，以避免後續疫苗接種的干擾9。這項研究有幾個限制。首先，儘管對可用的協變量進行了廣泛的調整，但殘留混雜因素（包括與高風險族群延遲接種疫苗相關的因素）仍可能持續存在。我們能夠識別一些但不是全部臨床上易受感染的人（因此可能有資格提前接種疫苗）：例如，無法可靠地識別長期居住環境中的年輕人。其次，我們沒有調整可能影響疫苗接種和感興趣結果的隨時間變化的基線後因素的潛在混雜因素：例如，出現呼吸道症狀或入院導致延遲接種疫苗。這種混淆因素可能可以解釋接種疫苗後不久估計的風險比較低10。第三，某些結果的確定可能受到監管機構公開聲明的影響，例如歐洲藥品管理局藥物警戒風險評估委員會公告11或美國疾病管制與預防中心關於心肌炎的公告12,13。在對心肌炎和心包炎進行敏感性分析時解決了這個問題，在公開宣布疫苗接種的這些不良影響時對後續行動進行了審查，儘管在限制性分析中，較短的隨訪時間和相應的較少的事件數量意味著估計 aHR 的精確度降低。第四，由於診斷困難，結果可能被低估，特別是對於療養院的居民或患有嚴重疾病的人群而言；此外，常規電子健康記錄並非用於研究，可能無法確定不太嚴重的非住院事件。不過，對於住院血栓事件而言，這兩種形式的潛在漏報預計並不常見14。第五，我們將追蹤限制在接種疫苗後的 26 週內，以防止後續接種疫苗對估計的關聯產生影響，並限制延遲接種疫苗對我們研究結果的影響。 Horne等人對於近期確診感染 COVID-19 或健康狀況不佳的人群，因推遲下一劑疫苗接種而導致的非 COVID-19 死亡的估計 HR 存在選擇偏差9。第六，我們沒有解決疫苗接種的長期安全性或後續加強劑量的影響。接種 COVID-19 疫苗後動脈和靜脈血栓事件的發生率普遍低於接種前或未接種疫苗時。已充分證實 COVID-19 後心血管事件發生率較高14、15、16、17，接種疫苗後這些事件減少的一個合理解釋是，接種疫苗可以預防 COVID-19，尤其是嚴重的 COVID-19 18、19 、 20 、21、 22 2 3 5 2 2 5 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25。然而，量化 COVID-19 在疫苗接種的心臟保護作用中的中介作用超出了本文的範圍。我們研究的隊列設計可以估計發病率（見表 2），從而有助於了解疫苗接種對常見和罕見心血管事件的人口層面影響。然而，如上文所討論的，我們的研究結果可能會因未測量的混雜因素而產生偏差。自身對照病例係列 (SCCS) 方法旨在避免控制時間不變的混雜因素，但需要做出諸如事件無關的觀察期和醫學知情風險期定義等假設，特別適合短期結果。因此，我們的結果可以與先前使用 SCCS 方法研究 COVID-19 疫苗接種對心血管影響的出版物進行補充，並進行三角測量25、27、28 。這項在英格蘭範圍內進行的研究讓人們對 COVID-19 疫苗的心血管安全性感到放心，其常見心血管事件的發生率較低，超過了已知的罕見心血管併發症的發生率較高。我們沒有發現新的心血管併發症或與後續劑量的新關聯。我們的研究結果支持未來廣泛實施 COVID-19 疫苗接種計劃。我們希望這些證據能解決公眾的擔憂，支持公眾繼續信任和參與疫苗接種計劃並遵守公共衛生準則。方法此分析是根據 GitHub 上發布的預先指定的分析計劃以及定義變數和分析程式碼的程式碼清單進行的：https://github.com/BHFDSC/CCU002_06。研究人群我們分析了去識別化的數據，這些數據提供給 BHF 數據科學中心的 CVD-COVID-UK/COVID-IMPACT 聯盟，該聯盟位於 NHS 英格蘭安全數據環境7、29內，

張凱銘醫師（美國紐約市立醫院感染科醫師）　 5月14日下午1:21 　發表於【COVID-19 醫療人員防疫戰術戰技交流中心】　　 **文章最後面補充以下章節：兒童，孕婦，COVID後遺症，COVID傳染途徑，疫苗副作用處置** 　 *再補充DVT prophylasix, ivermectin, 非嚴重COVID病人* 　現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。一年後再發一篇review。(註：本文特別是治療方法寫的很粗淺，以綱要提醒重點為主，裡面講的東西你如果搜尋多半有論文佐證，細節東西還是以有公信力的來源為主，此文非醫療建議) 　 #傳染力：　為什麼COVID-19傳染力驚人?因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。　 #什麼叫確診? 　在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。　 #檢驗：　 PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。　 #Variant (變異病毒)：　 COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。　 #疫苗：　現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。　 #疫苗副作用：　常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。現在要談談血栓。AZ或JNJ腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。　 #COVID的治療，現在有什麼？　 - 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。　 - Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了　 - 慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。不應該每個人得到COVID就給抗生素。　 - Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用　 - Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。　 - 氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管!插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管，俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。　 - Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。　 - 小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。　　後記：算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。冷靜準備，有疫苗趕快打。看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。　　 ************************* 　補充　 #兒童：　小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。目前僅有美國Pfzier疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。　 #孕婦：　孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。　 #COVID後遺症：　有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。　 #COVID傳染途徑：　還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。　 #疫苗副作用處置：　不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此他們還是要戴口罩等特別小心，他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群他們更不能承擔沒有疫苗去保護的風險下，總之就是建議趕快施打。　 #深部靜脈栓塞預防(DVT prophylasix)：　在美國不管什麼原因住院，沒有明顯禁忌症基本上都會每天皮下注射抗凝血劑enoxaparin SQ 40 mg daily預防DVT，這個是在COVID疫情之前就一直這樣。COVID的其中一個致病機轉是因為他容易形成微血栓microthrombi堵塞肺部導致缺氧甚至是到處形成DVT或肺栓塞PE。然而研究顯示，給治療DVT/PET的劑量enoxaparin 1 mg/kg BID一天兩次的高劑量用於COVID住院病人，對於預後並沒有顯著差異，意思是說你不需要每個COVID病人都給抗凝血劑的治療劑量，建議一般住院病人給預防劑量就可以。然而我知道台灣或者說東方人的血栓機率本來就低於西方人，因此本來在台灣住院病人就沒有用enoxaparin DVT ppx的習慣，但我還是會建議要定期檢查病人有沒有什麼症狀，驗d-dimer，如果有升高可能要小心DVT or PE，如果真的有還是要給治療劑量。另外有研究指出，COVID病人可以給aspirin，算是輕度的抗凝血劑，對預後也許有幫助，這可能需要更多證據。　 #Ivermectin：　 Ivermectin是用來治療寄生蟲的藥，有些人腦筋動到ivermectin做研究有小部份說對COVID有幫助，但是美國感染科(IDSA)的建議是不要例行性的使用ivermectin治療COVID，只建議用在臨床試驗的情況。個人覺得用治療寄生蟲的藥來對抗病毒學理好像沒什麼道理應該不會有用。　 #非嚴重COVID病人：　我不知道之後疫情會怎麼變化，但如果疫情非常嚴重在社區散開，那輕重症分流就會很重要，多半人感染了實際上只有輕症而已，COVID不是黑死症!!希望台灣可以不要有獵巫的行為對患者指指點點。台灣醫療器材法規似乎很嚴格？在美國藥局或網路上隨便很容易可以買到手指的血氧機(pulse oximetry)一台很便20-30美金而已，因為COVID本身是病毒，意思是大部分還是症狀治療為主，如果沒有缺氧hypoxia，那其實就沒什麼醫療治療可以做了，所以發燒等症狀還是吃退燒藥為，那在家用血氧機監測自己氧氣濃度，沒有缺氧其實就可以不用擔心。不過高危險族群還是會建議給單株抗體看能不能趕快中和病毒導致不會演變嚴重。如果嚴重病人在ICU插管住院甚至一個月以上，其實也跟COVID無關了，因為肺部已經嚴重受損，高品質的ICU照護就會是關鍵(回歸到一般內科的基本治療). 　 Thank you for this most interesting consultation, allowing me to participate in the most difficult and challenging case. I shall continue to follow up with you. 　　 #感謝張凱銘醫師無私分享 #必讀好文

References

【錯誤】網傳訊息「未來開始施打AZ疫苗，可能會有血栓疑慮，可以現在開始多喝醋，舒活血管收縮」？