![image](https://storage.googleapis.com/cofacts-media-collection/production/image/eXDXNQ/nBy__AYgqbj__AYHAX8ADwY_IfNAdwH3AWcB8R-e_gM/webp600w?GoogleAccessId=media-uploader%40industrious-eye-145611.iam.gserviceaccount.com&Expires=1720483200&Signature=ConMrHXXHW5Mj9VMUJGzNMHoKPff3hCQz%2FNMIQFh0GGrc4gV19YT2BuOFSPqUntpyL9rYeYOMjBxj%2BUGodXmAn%2B4OETLfcbQnh2QqpwlhZFrazWGullAHfKHC3GpOl5LWcBAiJe91PeEmyyAsfvJr5ktBLNkSExAOZ4gp0I1A48uiUUj3Uq15H0zfdaMH3rI6ygH0ij02Qb5dtKmXcEXek0zo4YcEd5waqXIN7IujwTi4WWpu9qCwsqXae1off5%2FWdYxvylvhXVO4GOQ%2FaU6qJfyG9hiXvpE0CRLxV0IUwTjWgNVUGRa8%2FWmmWUOrx%2Fp2BR7TG4czWk80x7aZQ0vzA%3D%3D)
我剛才在外面剛點煙就被
開單
因為我抽煙把口罩拿下來
麻雀
附件2:
(無者免填)
生
點
姓名
身分證統一編
號(或護照號
民眾未戴口罩案件通報表
以上紀錄經當場向行為人朗讀或交付閱覽,行為人認為無誤。
行為人(法定代理人或委任代理人):
簽名或蓋章:
處理單位人員簽章
(單位、職別、姓名)
臺端未能依法配合防疫措施,依傳染病防治法第 37條第1項第6款「地方主管機關於傳染病
發生或有發生之虞時,應視實際需要,會同有關機關(構),採行下列措施:六、其他經各級
政府機關公告之防疫措施。」,各機關(構)、團體、事業及人員拒絕、規避或妨礙本項管制
措施者,依傳染病防治法第70條第1項第3款規定,處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰
板。
日期:10年
性
別
真的直接開
5月18日
出生
年月
日
鄉鎮 村
市區
聯絡
電話
住(居)所
路
街
段
巷
備註:本表請填寫一式三份,一份交付當事人,一份送主管機關,一份自存。
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出生年
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弄號樓
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