12:25
<20 芷yy
父梁金章母 郭麗美
配偶
出生地 臺灣省南投縣
+
4G
12:21
臺北市信義區中興里11鄰
住址
•信義路兴段395巷6弄10號四樓之7
0017835712
下午12:21
證明書開具單位填寫
本國籍 √(1)國民身分證統一編號 M196246482
(一)姓名
梁金章
(二)性 別
(1) ☑%
(2) 女
□ (2)護照號碼
外國籍
□(3)居留證統一段號
(四)戶籍地址
南投縣集集鎮初中街18號
(五)出生時間
民
叁玖 年
陸時 拾捌 分
(出生後未滿24小時死亡者須填寫時分)
(六)死亡時間
民國壹佰壹拾肆年 叁月 伍
拾柒 時 叁拾伍 分
死亡地點
衛生福利部南投醫院
(七)
及場所
(八)死亡方式
(九) 死亡者
行職業
(十)懷孕情形
(2)□诊所 (3) 長期照護或安養機構 (4) 住居所 (5) 其他
(1)M自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡)(2) 意外死(3) 自殺(4) 他殺(5) 不詳
(1)在何處工作從事何種職業
(2)擔任何種工作及職務
(1)□ 於過去一年未懷孕 (2) 懷孕中兆七 (3) 懷孕終止或結束之42天內死亡
(如死者為女性) (4) 懷孕終止或結束後43天至1年內死亡 (5) □不清楚過去一年是否懷孕
(十一)死亡原因:(盡量不要填寫症狀或死亡當時的身體狀況:如心臟衰竭、身體衰弱)
1. 直接引起死亡之疾病或傷害:
甲、腦梗塞合併腦出血
先行原因:(若有引起上述死因之疾病或傷害)
乙、(甲之原因) 急性A型胸主動剝離
丙、(乙之原因):
丁、(丙之原因):
2. 其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況 (但與引起死亡之旅試成傷害無直接關係者)
發病至死亡之概略時間
下午12:22
下午12:22
已讀
下午12:22
E 阿彌陀佛
親愛的。求求你幫幫我
好嗎
Aa
下午12:22